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Occlusioni intestinali aderenziali

Uno degli interventi chirurgici più odiosi per ogni equipe chirurgica, è la lisi di aderenze in casi di occlusioni intestinali. Sono interventi che possono durare pochi minuti o molte ore, a seconda di quante aderenze ci sono nell'addome. Ieri è durato 5 ore.
Scrivo questo articolo per illustrare le ragioni biologiche delle aderenze intestinali.

Per una grande maggioranza delle volte le occlusioni intestinali sono dovute ad aderenze peritoneali e nella maggior parte di questi casi esse sono a seguito di un intervento chirurgico.
Perché si formano queste aderenze?
Vediamo di capire come funziona il peritoneo.
Si tratta di una membrana sierosa che riveste la faccia interna della parete addominale (peritoneo parietale) e le superfici degli organi endoaddominali (peritoneo viscerale). Quindi gli organi non aderiscono alla parete dell'addome proprio grazie alla presenza di questa membrana e questo è fondamentale in quanto le anse intestinali si muovono per far procedere il bolo alimentare e il bolo fecale. All'interno della cavità peritoneale viene secreto un liquido lubrificante che permette lo scorrimento delle superfici.
È una struttura di derivazione mesodermica con funzioni di protezione e difesa, tant'è che in corso di appendicite l'omento (un grembiule siero-adiposo) si sposta a circondare l'appendice infiammata e proteggere la restante parte del contenuto addominale.

Il programma SBS che coinvolge il peritoneo è scaturito dal conflitto dell'attacco. In fase simpaticotonica si ha proliferazione tissutale in funzione di irrobustire la membrana (scudo peritoneale).
Con la fine del conflitto si ha demolizione del tessuto eccedente ad opera dei batteri (se disponibili) con produzione di liquido (ascite), oppure gli ispessimenti vengono incapsulati con tessuto connettivale e fibroso con scarsa formazione di liquido; da qui le aderenze.

I casi in cui queste aderenze non siano a seguito di un intervento chirurgico, esse sono determinate, come detto, da conflitto di attacco alla pancia, ad esempio un trauma fisico, una offesa percepita come una pugnalata alla pancia, una diagnosi severa in cui la persona percepisca il pericolo per gli organi situati nell'addome.

Nei casi in cui sia stato eseguito un intervento chirurgico, questo viene percepito dal peritoneo come una violazione e la naturale reazione è quella di creare iperplasia cellulare per creare una protezione maggiore, con un tessuto fibroso e conseguente reazione aderenziale.
Questo si verifica non solo nelle aree di aggressione (aderenze incisionali, ossia nel luogo dell'incisione chirurgica), ma in tutte le aree sottoposte all'azione chirurgica.

Questo fenomeno naturale cosa comporta?
Che dopo il primo intervento è assai probabile che le aderenze coinvolgano anse e parete addominale in modi diversi, con la possibilità che si crei una occlusione meccanica a livello aderenziale. In questo caso la persona torna ad avere dolore all'addome (attacco alla pancia), lamenta disturbi dell'alvo (stitichezza) e gonfiore. Questa sindrome occlusiva, specialmente se patita a seguito di un intervento per un tumore intestinale, può far vivere alla persona la paura di avere una ripresa di malattia ed ulteriore apprensione per la propria pancia, il che causa un nuovo risentimento peritoneale, innescando un circolo vizioso virtualmente senza fine.

Considerata la funzione protettiva ancestrale del peritoneo, le recidive aderenziali sono pressoché assicurate e questo dovrebbe imporre una valutazione adeguata e prudenziale sull'opzione chirurgica al trattamento di patologie addominali.
Nel corso della mia quasi trentennale esperienza in sala operatoria, ho notato che la maggior parte delle occlusioni aderenziali sono avvenute a carico di persone operate con laparotomie di vario genere, mentre persone operate in laparoscopia (con miniaccessi da 5 e 10/12 mm.) hanno sviluppato molto raramente aderenze peritoneali. Questo sembra indicare che la vastità della reazione aderenziale sia tanto più ampia, quanto più ampia è la violazione addominale.
Pur rimanendo il fatto che l'intervento chirurgico è spesso inevitabile, quando possibile dovrebbe essere evitata la laparotomia e la persona dovrebbe essere supportata nell'accettazione della procedura chirurgica, in modo da ridurre l'impatto emozionale e probabilmente ridurre l'intensità della reazione peritoneale.

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