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tutto deve essere misurato.
Ippocrate
Questo articolo ha la sola finalità di informare la persona e indurla a riflettere sul proprio vissuto e verificare la corrispondenza con il programma biologico alla base della propria condizione, nel caso fosse affetta dalla patologia in argomento.
L'autore declina ogni forma di responsabilità per un uso improprio dei concetti inseriti nell'articolo.
Giorgio Beltrammi
424 pagine B/N, 1450 termini circa e centinaia di immagini.
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Secondo la Medicina Ufficiale
Tratto da: "THE MERCK MANUAL OF DIAGNOSIS AND THERAPY - 19th Ed. (2011)"Traduzione e adattamento di Giorgio Beltrammi
I diverticoli sono delle estroflessioni mucose a forma di tasca sferica, che protrudono da una struttura anatomica tubulare. I diverticoli veri sono composti di tutti gli strati che compongono la parete della struttura. I diverticoli falsi o pseudodiverticoli sono proiezioni mucose attraverso lo strato muscolare. I diverticoli esofagei e di Meckel sono diverticoli veri. I diverticoli del colon sono pseudodiverticoli; causano sintomi attraverso l'intrappolamento di feci al proprio interno, divenendo infiammati o infetti, sanguinanti o perforati.
Diverticolosi
La diverticolosi è la presenza di diverticoli multipli nel colon, come probabile risultato di una perdurante dieta povera di fibre. La maggior parte dei diverticoli sono asintomatici, ma alcuni si infiammano o sanguinano.
La diagnosi avviene con la colonscopia o con clistere baritato. Il trattamento varia in base alle manifestazioni.
I diverticoli possono comparire ovunque nel colon - usualmente nel tratto sigmoideo, ma raramente nel tratto rettale al di sotto della riflessione peritoneale. Il diametro varia dai 3 mm ad oltre 3 cm. Le persone con diverticoli ne presentano numerosi lungo il colon.
La diverticolosi è poco comune nelle persone sotto i 40 anni di età, ma lo divengono considerevolmente dopo quell'età; essenzialmente tutte le persone oltre i 90 anni di età hanno numerosi diverticoli. I diverticoli giganti, che sono rari, variano da un diametro di 3 cm. a 15 cm e possono essere singoli.
- Fisiopatologia
I diverticoli sono probabilmente causati da un aumento della pressione endoluminale che porta all'estrusione della mucosa attraverso punti di debolezza nello strato muscolare delle anse coliche - aree adiacenti ai vasi sanguigni intramurali. I diverticoli sono più comuni nella popolazione che assume una dieta povera di fibre; tuttavia il meccanismo causale non è chiaro. Una teoria è quella per cui l'aumento di pressione è richiesta per poter spingere in avanti masse fecali ridotte. Un'altra teoria è quella per cui piccole masse fecali provocherebbero un restringimento del diametro colico ed in base alla legge di Laplace, ciò provocherebbe un aumento della pressione endoluminale.
L'eziologia dei diverticoli giganti non è conosciuta. Una teoria suppone che vi siano delle anormalità che funzionerebbero come valvole alla base del diverticolo, per cui i gas intestinali entrerebbero nel diverticolo per poi uscire con difficoltà. - Sintomatologia
La maggior parte (70%) dei diverticoli è asintomatica, dal 15 al 25% diviene dolente e infiammata (diverticolite) e dal 10 al 15% sanguina senza dolore. Il sanguinamento è probabilmente causato dall'erosione dei vasi adiacenti per traumi locali dati dalle feci compatte presenti nel diverticolo. Sebbene la maggior parte dei diverticoli siano distali, il 75% dei sanguinamenti avviene a carico dei diverticoli prossimali alla flessura splenica. Nel 33% delle persone, il sanguinamento necessita di trasfusione. - Diagnosi
Tipicamente viene effettuata con la colonscopia
- Trattamento
- Dieta ad alto contenuto di fibre
- Talora è necessario il trattamento angiogafico (embolizzazione - ndr) o endoscopico per il sanguinamento
Diverticolite
La diverticolite è l'infiammazione del diverticolo, che può portare al flemmone della parete intestinale, alla peritonite, alla perforazione, alla fistolizzazione o all'ascesso. Il primo sintomo è il dolore addominale. La diagnosi avviene con la TC. Il trattamento prevede l'uso di antibiotici ed occasionalmente l'intervento chirurgico.
La diverticolite avviene quando una micro o macro perforazione si sviluppa nel diverticolo, producendo una contaminazione batterica.
L'infiammazione risultante rimane localizzata in circa il 75% delle persone colpite. Il restante 25% può sviluppare ascesso, perforazione in peritoneo libero, occlusione intestinale o fistole. Le fistole più comuni coinvolgono la vescica, ma possono interessare l'intestino tenue, l'utero, la vagina, la parete addominale.
La diverticolite è molto grave nelle persone anziane, specialmente coloro che assumono prednisone o altri farmaci che aumentano il rischio di infezione. Quasi tutte le diverticoliti gravi avvengono nel sigma.
- Sintomatologia
La diverticolite si manifesta di solito con dolore o distensione nel quadrante inferiore sinistro dell'addome e con la febbre. I segni di peritonismo possono essere presenti, particolarmente in presenza di ascesso o perforazione in peritoneo. Le fistole possono manifestarsi con pneumaturia (aria che fuoriesce durante la minzione), perdite vaginali fecaloidi, o con infezioni miofasciali e cutanee della parete addominale, del perineo o della parte alta della coscia. Le persone con occlusione intestinale hanno nausea, vomito e distensione addominale. Il sanguinamento è raro. - Diagnosi
- TC addominale
- Colonoscopia dopo la risoluzione (del quadro acuto ndr)
- Trattamento
- Varia con la severità del singolo caso
- Dieta liquida, antibiotici orali per un quadro mite
- Antibiotici endovenosi, nutrizione parenterale per i quadri più severi
- Drenaggio dell'ascesso per via TC-guidata
- Talora intervento chirurgico
- Per persone con un quadro mite, il trattamento è domiciliare con riposo, dieta liquida e antibiotici orali. Solitamente i sintomi recedono rapidamente. Con il passare dei giorni la persona può assumere una dieta a bassa presenza di fibre e l'impiego di preparazioni a base di Psillio. Viene programmata una nuova valutazione dopo 2-4 settimane. Dopo il controllo e in assenza di peggioramenti si procede all'assunzione di una dieta con molte fibre.
- Per persone con sintomi severi (dolore, febbre, leucocitosi) sarebbe necessaria l'ospedalizzazione. Il trattamento consiste in riposo, nutrizione parenterale, idratazione endovenosa e antibioticoterapia endovenosa. Circa l'80% delle persone può essere trattata con successo senza ricorrere alla chirurgia. Un ascesso può essere trattato con il drenaggio percutaneo. Se la risposta è soddisfacente il paziente continua a rimanere ospedalizzato fino all'attenuazione dei sintomi ed all'inizio di una dieta leggera. Viene eseguita una colonscopia o un clistere baritato dopo circa 2 settimane dalla remissione dei sintomi.
- Chirurgia: L'intervento viene eseguito subito per i casi con perforazione libera in peritoneo o con peritonite diffusa, o per persone che non rispondono alla terapia non chirurgica nelle prime 48 ore. Il dolore ingravescente, la tensione addominale e la febbre sono altri segni che suggeriscono l'intervento chirurgico. L'intervento dovrebbe essere tenuto in considerazione nelle persone con una delle seguenti condizioni:
- più di 2 episodi di diverticolite in precedenza (o un episodio in persone con meno di 50 anni di età);
- una massa addominale persistente;
- segni clinici, endoscopici, o radiologici che siano suggestivi di presenza di cancro;
- disuria associata a diverticolite nell'uomo (o in donna che abbia subito una isterectomia), in quanto questi sintomi sono presagio di perforazione in vescica.
Secondo le 5 Leggi Biologiche
Occorre rispettare le distinzioni tra diverticolosi e diverticolite.
La diverticolosi rappresenta le numerose recidive attivatorie a carico della mucosa e della muscolare del colon. Al momento del rinvenimento dei diverticoli, la persona può essere in conflitto attivo o in normotonia.
La diverticolite rappresenta la fase di riparazione di una nuova recidiva a carico della mucosa e della muscolare del colon. La sintomatologia può suggerire se la persona sia in Pcl A o B. La perforazione o il sanguinamento può rappresentare la Crisi Epilettoide.
- Foglietto embrionale: Endoderma. Conflitto del boccone sporco e tradimento nella famiglia.
- Simbolismo: Il colon rappresenta la nostra possibilità di marcare la nostra identità. Attraverso il colon vengono prodotte le feci, che sono il nostro maschio personale da offrire a chi ci ha preceduto (ascendente), a chi è coevo (trasverso), a chi ci seguirà (discendenti).
- Senso biologico: Un diverticolo è una sacchetta, un ricettacolo dove custodire o nascondere qualcosa (una carognata subita da chi ci sta sopra). È un accessorio dell'intestino creato per racchiudere questo "boccone sudicio" che non possiamo assimilare e portare alla luce e che non possiamo nemmeno eliminare.
- Attivazione: Conflitto della mucosa intestinale (assimilazione o discriminazione del boccone) sommato ad un conflitto a carico della muscolatura intestinale (impotenza nel far avanzare il boccone che devo eliminare), in un contesto di un carognata.
Pressione esercitata dagli altri e che rifiutiamo, ma nonostante questo lo risentiamo anche nell'intestino. Se c'è una diverticolite dobbiamo tener conto dell'aspetto legato alla collera.
«Le cose sporche devono rimanere in casa.» Tradimento vissuto in modo intenso.
«Voglio perdonare e liberarmi di questa porcheria, ma si ripete più di una volta.»
«Perdono ma non dimentico!»
Pressione educativa o culturale dalla quale vogliamo scappare. Collera per una pressione insopportabile proveniente dall'esterno e vissuta a livello familiare.
Nelle diverticolosi occorre cercare anche il conflitto transgenerazionale. - Bifasicità: La diverticolosi è l'esito cicatriziale, con lassità dei tessuti per cedimento, di numerose attivazioni a livello intestinale.
Se la persona vive un nuovo conflitto del boccone indigeribile e immobile, nella fase attiva si ha una nuova produzione di tessuto secernente in funzione di rendere il boccone più facilmente evacuabile (funzione escretoria dei tessuti endodermici), contemporaneamente è possibile che ci sia una iperperistalsi in funzione di evacuare la porcheria (funzione peristaltica dei tessuti endodermici), che giustifica la comparsa degli spasmi e delle "fitte" a livello dell'ipocondrio di sinistra.
Nella fase A della Pcl, l'infiammazione può essere molto intensa e determinare la comparsa della febbre e del dolore localizzato (insieme alla modifica degli esami ematochimici indicanti l'infiammazione - PCR). In questo momento viene posta la diagnosi di diverticolite.
Se il fenomeno è molto intenso ed è l'ennesima riparazione, nel corso della Crisi Epilettoide si può avere la perforazione e la comparsa di peritonismo, che aumenta il tono sintomatico. Può verificarsi anche il sanguinamento.
La peritonite risponde ad una attivazione differente in relazione alla minaccia all'integrità degli organi all'interno del peritoneo ed è un sentito molto "animale". La peritonite è determinata dal riversamento di materiale fecale in peritoneo libero ed è una urgenza/emergenza.
La comparsa di un ascesso o di una fistola rappresenta la fase B della Pcl, ma ciò non significa che la persona è guarita, ammesso che il termine "guarigione" sia sensato.
Esperienze
La diverticolosi e la diverticolite sono stati temi frequenti nella mia professione. Sul tavolo operatorio sono giunte numerose persone per essere operate in regime di prenotazione e d'urgenza e l'esito del loro intervento ha visto storie diverse. Io non so come è stata la loro vita dopo l'intervento e la relativa ospedalizzazione, quello che posso dire è quello che ho visto accadere mentre erano in ospedale in generale e in sala operatoria in particolare.
Ogni intervento è una opera artigianale che risponde a esigenze del tutto soggettive e nonostante i protocolli e le linee guida applicati durante l'esecuzione degli interventi, i chirurghi si sono trovati di fronte a problemi di ogni genere e la natura di questi problemi ha determinato esiti diversi.
Nel corso della mia esperienza sono passato dall'epoca in cui l'intervento era sempre eseguito "a pancia aperta" e l'ospedalizzazione era lunga e sofferta, ad oggi dove l'intervento viene pressoché sempre eseguito "a pancia chiusa" (laparoscopia) con una ospedalizzazione talora di appena 3-5 giorni.
Ad ogni modo l'intervento per l'asportazione dei diverticoli rimane una procedura complessa, specialmente se sono presenti ascessi, esiti cicatriziali, occlusioni e peritoniti.
La diverticolosi viene quasi sempre operata in condizioni ottimali, con la persona in buone condizioni generali.
La diverticolite, quando richieda l'intervento chirurgico, viene operata in condizioni di urgenza con la persona in condizioni talora molto scadenti, senza una preparazione intestinale.
La peritonite da perforazione diverticolare richiede un intervento molto urgente e la persona giunge sul tavolo operatorio in condizioni gravi, talora gravissime e spesso è richiesta la terapia intensiva post-operatoria. È quindi facile intuire come cambino i destini di queste persone e quale possa essere l'esito, per cui esporrò l'argomento dividendolo in base al tipo di esito.
Quando le cose vanno bene
Se la persona viene operata per diverticolosi, la resezione chirurgica coinvolge solamente il tratto in cui sono presenti i diverticoli. Il sacrificio tissutale è contenuto (cosa che non avviene per un cancro del colon, dove si asportano tratti colici anche molto ampi) e non si presentano problemi di vascolarizzazione che possano mettere in crisi l'anastomosi colo-colica. L'intervento viene eseguito in laparoscopia con 4 accessi molto piccoli (2 da 5 mm e 2 da 12 mm) ed una minilaparotomia di servizio (per l'estrazione del pezzo) di circa 10 cm.
L'intervento può durare mediamente dai 90 ai 120 minuti. Non è di norma richiesta la terapia intensiva post-operatoria e la persona viene dimessa dopo 3 giorni dall'intervento, può alimentarsi subito, non ha drenaggi e viene stimolata all'autosufficienza nel giro di 24 ore.
La diverticolite operata d'urgenza (perforazione limitata o "tamponata"), in base alle condizioni della persona, può richiedere solamente una toilette peritoneale conservativa, l'apposizione di un drenaggio laminare per drenare la secrezione peritoneale infiammatoria. Se questa procedura, insieme alla terapia medica, porta ad una rapida risoluzione della sintomatologia, la persona rimane ospedalizzata per qualche giorno fino alla rimozione del drenaggio. Viene quindi dimessa con l'eventuale programmazione di un intervento definitivo quando l'intera situazione si è calmata.
La perforazione diverticolare con peritonite stercoracea (causata dalle feci in peritoneo libero) e condizioni cliniche critiche, può richiedere la laparotomia o la laparoscopia e si procede in due modi:
- asportazione del pezzo perforato, anastomosi colo-colica e ampia toilette peritoneale, con apposizione di uno o due drenaggi;
- asportazione del pezzo perforato, chiusura del moncone colico a valle, colonstomia temporanea, toilette peritoneale ampia, apposizione di uno o due drenaggi.
Nel caso si proceda a questa seconda ipotesi (il che è determinato dalle condizioni peritoneali e coliche), verrà effettuata la ricanalizzazione colica a circa 2-3 mesi dal primo intervento, quando le condizioni peritoneali e generali siano risolte, con anastomosi colo-colica e chiusura della colonstomia.
Quando le cose vanno male
Le cose possono andare male per svariate ragioni:- la persona giunge ad osservazione in condizioni così gravi da compromettere la vita in modo inesorabile;
- l'anastomosi non tiene e il contenuto intestinale si riversa in peritoneo con peritonite, più o meno localizzata
- l'anastomosi sanguina copiosamente con una anemizzazione ingravescente della persona
- la peritonite scatenata dalla perforazione diverticolare crea delle aderenze che causano una occlusione intestinale
- l'intervento chirurgico, specialmente se eseguito in laparotomia, stimola la produzione di aderenze che causano una occlusione intestinale
- problemi di destrezza chirurgica causano problemi vascolari al colon (il residuo di colon non arriva adeguatamente a livello del moncone rettale con trazione sul peduncolo vascolare), per cui l'anastomosi non è perfusa a sufficienza, con deiscenza dell'anastomosi
- la sutura della laparotomia non tiene e la persona si sventra, con fuoriuscita delle anse intestinali attraverso la ferita chirurgica
- problemi di destrezza chirurgica possono causare lesioni a strutture intestinali o vascolari al momento della introduzione dei trocar laparoscopici
- Per quanto possibile, considerando che si tratta della propria salute e della propria vita, occorre lavorare molto per evitare di recidivare la conflittualità che ha causato una diverticolosi. L'intervento chirurgico rimuove un pezzo di colon, ma non le porcate di cui si ritiene essere vittime.
- Una certa igiene alimentare può far si che il colon lavori in pace, non tanto per evitare la diverticolite, ma come ottima scusante per iniziare a prendersi cura di se' stessi;
- Conoscere tutto ciò che riguarda l'intervento chirurgico programmato. Leggere attentamente la documentazione fornita in sede di prericovero e se non viene consegnata, pretenderla. Se l'intervento viene dichiarato urgente, chiedere le maggiori informazioni possibili.
- Chiedere al medico perché suggerisce l'intervento chirurgico. Se fosse nelle stesse condizioni, vorrebbe essere sottoposto allo stesso intervento? Cosa si aspetta da questo intervento? Ci sono altre opzioni che potrebbero produrre gli stessi risultati?
- Quali sono i rischi dell'intervento? Quali sono gli effetti collaterali peggiori segnalati durante e dopo l'intervento?
- Chiedere al chirurgo quale sarà il percorso post-operatorio.
- Informarsi se l'intervento andrà a stravolgere la propria vita in modo sostanziale.
- Prima di essere operati, assicuratevi che il chirurgo abbia riposato a sufficienza. L'attuale aziendalizzazione della sanità italiana ha ridotto i medici in schiavitù e non è raro che i chirurghi siano costretti a turni massacranti che ne possono alterare lucidità e affidabilità.
