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Midollo spinale

10 05 2023

Il midollo spinale è una struttura tubolare lunga, sottile, costituita da tessuto nervoso, che si estende dal midollo allungato nel tronco encefalico fino alla regione lombare della colonna vertebrale. Il cervello e il midollo spinale insieme costituiscono il sistema nervoso centrale (SNC). Nell'uomo , il midollo spinale inizia dall'osso occipitale, passa attraverso il forame magno e quindi entra nel canale spinale all'inizio delle vertebre cervicali. È lungo circa 45 cm. negli uomini adulti e circa 43 cm. nelle donne adulte. Il diametro del midollo spinale varia da 13 mm. nelle regioni cervicale e lombare a 6,4 mm nella zona toracica.
Il midollo spinale funziona principalmente nella trasmissione dei segnali nervosi dalla corteccia motoria al corpo e dalle fibre afferenti dei neuroni sensoriali alla corteccia sensoriale. È anche un centro per coordinare molti riflessi e contiene archi riflessi che possono controllare indipendentemente i riflessi. È anche sede di gruppi di interneuroni spinali che costituiscono i circuiti neurali noti come generatori di schemi centrali. Questi circuiti sono responsabili del controllo delle istruzioni motorie per movimenti ritmici come camminare.

Le radici dorsali sono fascicoli afferenti, che ricevono informazioni sensoriali dalla pelle, dai muscoli e dagli organi viscerali per essere trasmesse al cervello. Le radici terminano nei gangli delle radici dorsali, che sono composti dai corpi cellulari dei corrispondenti neuroni. Le radici ventrali sono costituite da fibre efferenti che derivano dai motoneuroni i cui corpi cellulari si trovano nelle corna grigie ventrali (o anteriori) del midollo spinale.
Il midollo spinale (e il cervello) sono protetti da tre strati di tessuto o membrane chiamate meningi, che circondano il canale. La dura madre è lo strato più esterno e forma un rivestimento protettivo resistente. Tra la dura madre e l'osso circostante delle vertebre c'è uno spazio chiamato spazio epidurale. Lo spazio epidurale è riempito di tessuto adiposo e contiene una rete di vasi sanguigni. L' aracnoide , lo strato protettivo intermedio, prende il nome dal suo aspetto aperto, simile a una ragnatela. Lo spazio tra l'aracnoide e la sottostante pia madre è chiamato spazio subaracnoideo. Lo spazio subaracnoideo contiene liquido cerebrospinale.

In sezione trasversale, la regione periferica del midollo contiene tratti di materia bianca neuronale contenenti assoni sensoriali e motori. All'interno di questa regione periferica si trova la materia grigia, che contiene i corpi cellulari nervosi disposti nelle tre colonne grigie che conferiscono alla regione la sua forma a farfalla. Questa regione centrale circonda il canale centrale , che è un'estensione del quarto ventricolo e contiene il liquido cerebrospinale.
La propriocezione degli arti inferiori differisce dagli arti superiori e dalla parte superiore del tronco. Esiste un percorso a quattro neuroni per la propriocezione degli arti inferiori. Questo percorso segue inizialmente il percorso spino-cerebellare dorsale.

Patologie del Midollo spinale

Secondo il Merck, le patologie descritte sono:

• Compressione da stenosi vertebrale
• Ernia del disco
• Tumori
• Ascessi
• Ematoma

Meno comunemente i disturbi sono intrinseci al midollo. I disturbi intrinseci includono infarto del midollo spinale, emorragia, mielite trasversa, infezione da HIV, infezione da poliovirus, infezione da virus West Nile, sifilide, traumi, carenza di vitamina B12 (che causa degenerazione combinata subacuta), lesioni da fulmine (che possono causare paralisi), radioterapia (che può causare mielopatia), siringomielia e tumore del midollo spinale. La carenza di rame può causare mielopatia simile a quella causata dalla carenza di vitamina B12. Anche le radici dei nervi spinali al di fuori del midollo spinale possono essere danneggiate.

Sintomi

La disfunzione neurologica dovuta a disturbi del midollo spinale si verifica nel segmento del midollo spinale interessato e in tutti i segmenti al di sotto di esso. L'eccezione è la sindrome del midollo centrale che può risparmiare segmenti successivi.
I disturbi del midollo spinale causano vari tipi di deficit a seconda di quali tratti nervosi sono danneggiati. I disturbi che colpiscono i nervi spinali, ma che non interessano direttamente il midollo, causano anomalie sensoriali o motorie o entrambe solo nelle aree innervate dai nervi spinali colpiti.

Effetti della disfunzione del midollo spinale

• Paresi
• Perdita di sensibilità
• Cambiamenti riflessi
• Disfunzione dei sistemi autonomi (ad esempio intestino, vescica e disfunzione erettile; perdita della sudorazione)

La disfunzione può essere parziale. Le anomalie autonomiche e riflesse sono solitamente i segni più oggettivi della disfunzione midollare; le anomalie sensoriali sono le meno oggettive.
Le sindromi specifiche del midollo includono quanto segue:

• Mielopatia trasversa
• Sindrome di Brown-Séquard
• Sindrome del midollo centrale
• Sindrome del midollo anteriore
• Sindrome del cono midollare

La sindrome della cauda equina, che comporta danni alle radici nervose all'estremità caudale del midollo, non è una sindrome del midollo spinale. Tuttavia, imita la sindrome del cono midollare, causando paresi delle gambe e perdita sensoriale che coinvolge le radici nervose interessate (spesso nell'area della sella), nonché disfunzione della vescica, dell'intestino e del pudendo.

Sindrome	Cause	Sintomi
Sindrome del corno anteriore	Le lesioni coinvolgono la parte anteriore del midollo spinale, comunemente da infarto (da occlusione dell'arteria spinale anteriore)	Malfunzione di tutti i tratti innervati ad eccezione dei tratti della colonna posteriore, con malposizionamento e sensazione vibratoria
Sindrome di Brown-Séquard	Lesione unilaterale del midollo spionale, tipicamente da trauma penetrante	Paresi omolaterale; Perdita omolaterale del tatto, della posizione e della sensazione vibratoria; Perdita controlaterale del dolore e della sensazione di alterazione della temperatura
Sindrome del midollo centrale che colpisce il midollo cervicale	Lesioni che interessano il centro del midollo spinale cervicale, principalmente la materia grigia centrale (compresi i tratti spinotalamici, che si incrociano), comunemente dovute a trauma, siringomielia o tumori nel midollo spinale centrale	La paresi tende ad essere più grave nelle estremità superiori; Tendenza a perdere la sensazione di dolore e della temperatura con una distribuzione simile a un mantello sulla parte superiore del collo, delle spalle e della parte superiore del tronco, con il tocco leggero, la posizione e la sensazione vibratoria relativamente preservati (perdita sensoriale dissociata)
Sindrome del cono midollare	Lesioni a livello di L1	Paresi distale della gamba Perdita di sensibilità perianale e perineale (anestesia a sella) Disfunzione erettile Ritenzione urinaria, urgenza o incontinenza Incontinenza fecale Sfintere anale ipotonico
Mielopatia trasversa	Le lesioni colpiscono tutte o la maggior parte dei tratti del midollo spinale	Deficit di tutte le funzioni mediate dal midollo spinale

Sindrome della Cauda Equina

La sindrome della cauda equina si verifica quando le radici nervose all'estremità caudale del midollo sono compresse o danneggiate, interrompendo le vie motorie e sensoriali verso gli arti inferiori e la vescica. Non è una sindrome del midollo spinale, tuttavia, imita la sindrome del cono midollare, causando sintomi simili.
Deriva più comunemente da un'ernia del disco nella colonna lombare. Altre cause includono anomalie neurologiche congenite (spina bifida), infezione del midollo spinale, ascesso spinale epidurale, tumore del midollo spinale, trauma del midollo spinale, stenosi spinale, malformazione artero-venosa e complicanze dopo chirurgia spinale. Molte di queste condizioni causano gonfiore, che contribuisce alla compressione dei nervi.

La sindrome della cauda equina provoca paresi distale della gamba e perdita sensoriale nella distribuzione delle radici nervose interessate (spesso nell'area della sella), nonché disfunzione della vescica, dell'intestino e del pudendo (come ritenzione urinaria, urgenza alla minzione, incontinenza urinaria o fecale, disfunzione erettile, perdita del tono rettale). La ritenzione urinaria o l'incontinenza deriva dalla perdita della funzione dello sfintere.

Compressione del midollo spinale

Varie lesioni possono comprimere il midollo spinale, causando deficit segmentali sensoriali, motori, dei riflessi e sfinterici. La compressione è causata molto più comunemente da lesioni esterne al midollo spinale (extramidollari) che da lesioni al suo interno (intramidollari) e può essere:

• Acuta
• Subacuta
• Cronica

La compressione acuta si sviluppa in pochi minuti o ore. Spesso è dovuto a trauma (p. es., frattura da schiacciamento vertebrale con spostamento dei frammenti di frattura, ernia acuta del disco, grave lesione ossea o legamentosa che causa ematoma, sublussazione o lussazione vertebrale) o a tumore. Occasionalmente è dovuto ad ascesso e raramente a ematoma epidurale spontaneo. La compressione acuta può seguire la compressione subacuta e cronica, specialmente se la causa è un ascesso o un tumore.

La compressione subacuta si sviluppa nell'arco di giorni o settimane. Di solito è causato da un tumore extramidollare, un ascesso o ematoma subdurale o epidurale, una ernia del disco cervicale o, raramente, toracica.

La compressione cronica si sviluppa nel corso di mesi o anni. È comunemente causato da protrusioni ossee nel canale spinale cervicale, toracico o lombare (a causa di osteofiti o spondilosi, specialmente quando il canale spinale è stretto, come accade nella stenosi spinale).

La compressione può essere aggravata da un'ernia del disco e dall'ipertrofia del legamento giallo. Cause meno comuni includono malformazioni artero-venose e tumori extramidollari a crescita lenta. La sublussazione atlantoassiale e altre anomalie della giunzione craniocervicale possono causare compressione del midollo spinale acuta, subacuta o cronica. Le lesioni che comprimono il midollo spinale possono anche comprimere le radici nervose o, raramente, occludere l'afflusso di sangue del midollo spinale, causando infarto del midollo spinale.

La compressione acuta o avanzata del midollo spinale causa deficit segmentari, paraparesi o quadriparesi, iporeflessia (se acuta) seguita da iperreflessia, risposte plantari estensorie, perdita del tono sfinterico (con disfunzione intestinale e vescicale) e deficit sensoriali. La compressione subacuta o cronica può iniziare con dolore lombare locale, che spesso si irradia lungo la distribuzione di una radice nervosa (dolore radicolare), e talvolta iperreflessia e perdita di sensibilità. La perdita sensoriale può iniziare nei segmenti sacrali. La completa perdita della funzione può seguire improvvisamente e in modo imprevedibile, probabilmente a causa di un infarto secondario del midollo spinale.

Siringomielia

La siringomielia allude ad una cavità piena di liquido all'interno del midollo spinale o del tronco encefalico (siringobulbia). I fattori predisponenti includono anomalie della giunzione craniocervicale, precedenti traumi del midollo spinale e tumori del midollo spinale. I sintomi includono debolezza flaccida delle mani e delle braccia e deficit nella sensazione di dolore e temperatura con una distribuzione simile a un mantello sulla schiena e sul collo; il tocco leggero e la posizione e la sensazione di vibrazione non sono influenzati.
Derivano da lesioni che ostruiscono parzialmente il flusso del liquido cerebrospinale. Almeno la metà delle siringomielie si verifica in pazienti con anomalie congenite della giunzione craniocervicale (ernia del tessuto cerebellare nel canale spinale, chiamata malformazione di Chiari), del cervello (encefalocele) o del midollo spinale (mielomeningocele). Per ragioni sconosciute, queste anomalie congenite spesso si espandono durante l'adolescenza.
Una siringomielia può anche svilupparsi in pazienti che hanno un tumore del midollo spinale, cicatrici dovute a precedenti traumi spinali o nessun fattore predisponente noto. Circa il 30% delle persone con un tumore del midollo spinale alla fine sviluppa una siringomielia.
Si tratta di una cavità longitudinale paramediana, solitamente irregolare. Inizia comunemente nell'area cervicale ma può estendersi verso il basso lungo l'intera lunghezza del midollo spinale.

I sintomi di una siringomielite di solito iniziano insidiosamente, tra l'adolescenza e i 45 anni. I deficit sensoriali del dolore e della temperatura si verificano precocemente ma possono non essere riconosciuti per anni. La prima anomalia riconosciuta può essere un'ustione o un taglio che non danno dolore. La siringomielia causa tipicamente debolezza, atrofia e spesso fascicolazioni e iporeflessia delle mani e delle braccia; è caratteristico un deficit nella sensazione di dolore e temperatura con una distribuzione simile a un mantello su spalle, braccia e schiena. Il tocco leggero, la posizione e la sensazione di vibrazione non sono influenzati. Successivamente, si sviluppa debolezza spastica della gamba. I deficit possono essere asimmetrici.
La siringobulbia può causare vertigini, nistagmo, perdita unilaterale o bilaterale della sensibilità facciale, atrofia e debolezza linguale, disartria, disfagia, raucedine e talvolta deficit sensoriali o motori periferici dovuti alla compressione midollare.

Secondo 5LB e NMG®

• Anzitutto evitare le generalizzazioni. Ogni persona con problemi al midollo spinale ha i suoi specifici problemi;
• Abbandonare l'etichetta "Sindrome", ma separare accuratamente i sintomi e analizzarli specificamente riconducendoli alla realtà della singola persona;
• Considerare i programmi SBS che determinano una compressione esterna del midollo spinale;
• Considerare la lateralità della persona;

Spunti di riflessione

• Foglietto embrionale: Mesoderma recente (glia, strutture vascolari, ossa e legamenti), Mesoderma antico (meningi e grasso perispinale), Ectoderma (motoneuroni e neuroni sensitivi);
• Senso biologico: Legato al tipo di sintomo presentato dalla persona.
  • Paresi: in base all'arto paralizzato individuare il vantaggio biologico che deriva da tale paresi (fare il morto, evitare di andare, lottare, fare, toccare, fuggire, andare in guerra, ecc.);
  • Perdita di sensibilità: in base all'area insensibile o parasensibile, individuare il vantaggio biologico derivantene (evitare di sentire, toccare o essere toccati, sopportare il peso di qualcosa o qualcuno, ecc.);
  • Cambiamenti riflessi: in base al tipo di riflesso modificato, individuare il vantaggio biologico che ne deriva (fare il morto, controllo totale);
  • Disfunzione dei sistemi autonomi (ad esempio intestino, vescica e disfunzione erettile; perdita della sudorazione): in base alla disfunzione individuare il vantaggio biologico che ne deriva (trattenere, lasciare andare, marcare, liberarsi del carico, evitare la relazione sessuale, ecc.);
  • Paresi distale della gamba: evitare di procedere, fermarsi di fronte ad un pericolo inaffrontabile;
  • Perdita di sensibilità perianale e perineale (anestesia a sella): insensibilità sessuale, sopportare la relazione sessuale inevitabile (sodomia);
  • Disfunzione erettile: non avere il diritto alla relazione sessuale, evitare la fecondazione, evitare la relazione sessuale;
  • Ritenzione urinaria, urgenza o incontinenza: non poter marcare o dover marcare urgentemente il territorio, liberarsi del carico per enorme paura;
  • Incontinenza fecale: paura, mancato riconoscimento dell'identità.
• Attivazione: Conflitti concomitanti di inadeguatezza, separazione, territorio. "Voglio, ma non posso/riesco" oppure "Non voglio ma devo/non ce la faccio";
  Conflitto nelle comunicazioni e nella trasmissione delle comunicazioni (Non aver ricevuto informazioni vitali, aver ricevuto informazioni errate o imprecise che causano situazioni pericolose o inaffrontabili);
  Vietato sbagliare! Le conseguenze sono inaffrontabili, pericolose o mortali;
  Trovarsi alle strette rispetto ad azioni e relazioni per cui l'unico modo è non agire o non sentire;
  Da considerare le attivazioni recidivanti delle strutture adiacenti al midollo spinale (meningi → protezione, ossa → inadeguatezza, legamento giallo→ inadeguatezza nei legami);