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Con il diavolo alle spalle!

Sulla tiroide ho già scritto non molto tempo fa, ma oggi abbiamo operato un signore di 62 anni con un nodulo tiroideo TIR 3b al lobo destro, che era stato operato recentemente di un Feocromocitoma al surrene destro. Gli è stata eseguita una tiroidectomia totale.
Non potevo evitare di considerare questo doppio interessamento di due ghiandole endocrine che sono testimoni e gestori di aspetti molto importanti della nostra vita: lo stress e la possibilità di raggiungere dei risultati rispetto a delle necessità.
Direi quindi di affrontare le cose passo a passo.

La persona

Avrei potuto chiamarlo "paziente", ovvero colui che patisce, ma dato che non era sintomatico all'atto del ricovero e della preospedalizzazione, preferisco chiamarlo con un termine più appropriato: "persona".
Come detto era un uomo di 62 anni, giovanile e ancora nel mondo del lavoro, senza particolari co-morbilità in atto.
Gli ho chiesto perché si trovasse li con noi e mi ha detto che durante un controllo generale, effettuato a seguito del precedente intervento al surrene, è stato scoperto casualmente (ammesso che esista il caso) un nodulo tiroideo destro.
Dopo agobiopsia viene posta la diagnosi istologica di carcinoma TIR 3b, secondo la classificazione riportata qui sotto.

Ho chiesto che lavoro svolgesse e mi ha risposto che è un informatore scientifico, tipica figura strattonata da clienti e datore di lavoro.
Per chi non conosce questa figura, consiglio di vedere il film "Il venditore di medicine", che chiarirà ai lettori quale sia il tono esistenziale di queste persone.
Sono persone che hanno un "territorio di caccia" mooooooooolto ampio, a volte una intera regione, talvolta due, in qualche caso anche più. Li vedo quando vengono da noi in sala. Mentre parlano con un medico, il cellulare suona in continuazione con dall'altra parte altri clienti o potenziali tali. Sono sempre dietro a guardare l'orologio e... «Scusate, devo scappare!» è la loro frase di rito.
Insomma è gente che avrebbe bisogno di un giorno di 30 ore e del teletrasporto. La loro vita è quella dell'Enneatipo 3, tutta una occasione e un traguardo da raggiungere.

Torniamo a parlare della sua condizione di operando.
La completa assenza di sintomi indica che la indicazione terapeutica è basata su statistiche e linee guida, non certo sul quadro clinico o sulla situazione umana dello specifico caso. Non è in atto una urgenza oggettiva, ma una urgenza soggettiva indotta dalla "scienza".
Colgo qui l'occasione per dire che ogniqualvolta una persona, affetta da una forma tumorale, entra nel Sistema "Azienda Salute", non riuscirà mai a rimuoversi l'etichetta di "Sick person", "persona malata".

Le strutture coinvolte

In questa occasione è stata coinvolta la tiroide e precisamente la parte follicolare della stessa, di origine endodermica. Il comportamento del tessuto parenchimatoso tiroideo in corso di Programma SBS è conosciuto ai frequentatori di questo sito, ma lo ricordo ancora una volta.
Durante la fase attiva del processo, ad una iniziale iperfunzione del tessuto tiroideo normale, segue una eventuale fase in cui c'è produzione di più tessuto tiroideo in funzione di produrre una considerevole quantità di ormone tiroideo. Le cellule di questo tessuto in più sono tanto più diverse quanto più intenso è il tono conflittuale. È l'intensità e l'urgenza di compensare il problema, che determina la maggiore o minore differenziazione istologica.
A conflitto risolto, ovvero quando la persona trova condizioni adeguate a non imporre una iperfunzione tiroidea, quel tessuto deve essere messo a tacere e la Natura non fa altro che costruire intorno al nodulo un sarcofago di tessuto fibroso in modo che da questo nodulo non esca il surplus di ormone. Naturalmente questo nodulo rimane in sede ed è riconoscibile ad una indagine ecografica (maledizione alla tecnologia), cosa che è avvenuta proprio nel caso che mi onoro di descrivere.

Vediamo ora cosa dicono le 5LB al riguardo dei due organi coinvolti in questo articolo.

Tiroide (porzione acinosa)

• Focolai di Hamer: 3 e 24 del Tronco Cerebrale.
• Funzione: regola il metabolismo del corpo, produce proteine e regola la sensibilità del corpo agli altri ormoni.
• Senso della Attivazione (Conflitto): non poter conseguire la preda, afferrare un boccone, per non essere un individuo sufficientemente rapido.
• Fase Attiva: Adenocarcinoma compatto a cavolfiore, a qualità secretoria. Lo struma compatto con ipertiroidismo o tossicosi tiroidea (morbo di Basedow). È più frequente nelle donne.
• Fase Pcl: nella maggioranza dei casi: tumore incapsulato perché i funghi e i micobatteri non hanno accesso (precisione chirurgica), in caso contrario si caseifica che è un processo naturale normale. Se c'è caseificazione totale: malattia di Hashimoto per ipotiroidismo. Questo si produce quando si perde il tessuto funzionale della tiroide, recidive croniche: perdita finale della ghiandola.

Ghiandole surrenali, midollare, parte interna

• Funzione: la parte interna della ghiandola si chiama midollare, che produce epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina) e sono i responsabili di alcune delle reazioni che si producono in caso di panico e di furia. Sono vitali quando una persona si trova in situazioni di emergenza, in quanto preparano l'organismo al combattimento o alla fuga da un pericolo potenziale, usando tutta la sua energia. Si collocano sul polo superiore dei reni.
• Senso della Attivazione (Conflitto): situazione molto stressante, insopportabile, attivazione della adrenalina. Frequente in persone terminali in stato di angoscia che perdono il sonno.
• Fase Attiva: neuroblastoma, feocromocitoma, elevazione delle catecolamine primarie e secondarie.
• Fase Pcl: apoplessía eventuale della midollare surrenalica (caverna di TBC).

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L'ipotesi conflittuale

Trattandosi di una ipotesi, necessita di verifica.

Il fatto che la persona fosse asintomatica, rispetto al fenomeno tiroideo, indica che l'attivazione può essersi conclusa, anche da diverso tempo.
Ora, qual'è il sentito emotivo della tiroide parenchimale?
Il bisogno di conquistare od espellere il boccone con molta rapidità per non perderlo (lobo destro) o per evitare che ci faccia danno (lobo sinistro). Occorre far presto per non lasciarsi scappare il boccone o per evitare che entri e faccia danno.
È almeno curioso e affascinante mettere a confronto i due sentiti, quello della midollare del surrene e quello della tiroide.
Il primo risponde ad un percepito di stress estremo, tale da minacciare l'esistenza, per cui l'essere biologico mette in atto azioni di salvezza come la reazione immediata e il correre via, scappare con quanta più forza possibile. L'essere teme per la sua stessa vita, non ha interesse per gli altri.
Il secondo, quello della tiroide, risponde ad un percepito di urgenza, del dover essere rapidi a conquistare ciò che non attende di essere preso. Non si può lasciar scappare ciò che è necessario per vivere.

Pongo quindi una ipotesi sul possibile sentito di questa persona, nella speranza di destare una discussione:
«Il boccone (cliente) non aspetta e scappa via, devo far presto ad inglobarli altrimenti muoio. Il boccone (cliente) non è sicuro, il bisogno di vivere è incombente e lo stress di dover provvedere alla mia sopravvivenza mi impone di correre, di far presto. Presto, tutto sta per finire!»
In ultima analisi, quella persona ha il percepito di precarietà, di non riuscire ad acchiappare ciò che gli serve per vivere e di soccombere alla mancanza del boccone vitale.

Non è da trascurare il lato in cui le due strutture hanno mostrato alterazioni. Entrambe nell'emisoma destro.
Io non l'ho trovato scritto in alcun testo di quelli in mio possesso e scritti dallo stesso Dr. Hamer, ma credo che il surrene destro abbia a che fare con stress estremo legato al boccone che si desidera, allo sforzo estremo per giungere a conseguirlo.
L'emitiroide destra ha a che fare con la velocità con cui si può afferrare il boccone desiderato e indispensabile (vedi tabella).
Queste considerazioni sembrano corroborare la mia ipotesi sul sentito della persona protagonista di questo articolo, pur rimanendo il fatto che la verità sul suo vissuto e su se stessa è conosciuta solo da lei.

Il trattamento

Non tratterò del trattamento del Feocromocitoma, subito dalla persona in precedenza, ma discuterò del trattamento applicato per la lesione tiroidea.
Secondo le Linee Guida dell'AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica), le raccomandazioni di trattamento sono quelle descritte nella seguente tabella, che ho reperito in questo sito:

All'interno dello stesso documento, c'è una interessante digressione sulla valutazione dell'aggressività chirurgica, in cui si valutano le differenze tra il rimuovere un emitiroide o tutta la tiroide. Ve la riporto tale e quale:

Utilizzando dati di registro o database, tre studi singoli, osservazionali, di coorte hanno valutato gli effetti dell'estensione dell'intervento chirurgico (tiroidectomia totale vs. lobectomia) sulla sopravvivenza globale (overall survival) e specifica di malattia (disease-specific survival) di pazienti effetti da carcinoma differenziato della tiroide. Due studi hanno analizzato i dati del database SEER (the Surveillance, Epidemiology, and End Results). Lo studio di Mendelsohn AH et al., pubblicato nel 2010, è stato condotto su un campione di 22.724 pazienti (16.760 trattati con tiroidectomia totale e 5.964 con lobectomia) affetti da carcinoma papillifero della tiroide e diagnosticati tra il 1998 e il 2001. Indipendentemente dalle variabili clinico-patologiche alla diagnosi (età, sesso, variante istologica, T, N), i risultati non hanno evidenziato differenze tra i due gruppi di trattamento in termini di overall survival (HR 0.93 [95% CI 0.84-1.03], p=0.16) e disease-specific survival (HR 0.91 [95% CI 0.71-1.15], p=0.41).
Barney BM et al., nel 2011, hanno incluso nell'analisi 23.605 pazienti operati per carcinoma papillifero e follicolare della tiroide tra il 1983 ed il 2002. A 10 anni di osservazione non sono state osservate differenze in termini di overall survival (90.4% per la tiroidectomia totale e 90.8% per la lobectomia) e disease-specific survival (96.8% per la tiroidectomia totale e 98.6% per la lobectomia). Anche prendendo in considerazione età, sesso, T, N, M, utilizzo della terapia radiometabolica e anno della diagnosi, all'analisi multivariata non sono state osservate differenze significative tra intervento di tiroidectomia totale e lobectomia sia per l'overall survival (HR 1.07 [95% CI 0.91-1.25], p=0.43) che per la disease-specific survival (HR 0.77 [95% CI 0.53-1.12], p=0.17).
Il terzo studio, condotto da Adam MA et al. e pubblicato nel 2014, ha analizzato i dati di 61.775 pazienti inclusi nel National Cancer Database, di cui 54.926 trattati con tiroidectomia totale e 6.849 con lobectomia. La coorte di studio includeva casi di carcinoma papillifero della tiroide delle dimensioni comprese tra 1 e 4 cm, sottoposti ad intervento chirurgico tra il 1998 ed il 2006, e sottoposti ad follow-up medio di 82 mesi (range, 60-179 mesi). All'analisi multivariata, dopo aggiustamento per fattori demografici, clinici e patologici (età, sesso, razza, stato assicurativo, volume di interventi dell'ospedale, comorbidità, T, N, M e terapia radiometabolica post-operatoria), non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi di trattamento in termini di overall survival (HR 0.96 [95% CI 0.84-1.09], p=0.54), anche dopo stratificazione per dimensione del tumore primitivo (1,0-2,0 cm: HR 1.05 [95% CI 0.88-1.26], p=0.61; 2,1-4,0 cm: HR 0.89 [95% CI 0.73- 1.07], p=0.21).
Tutti e tre gli studi, utilizzando dati di registro, presentano limiti riferibili a potenziali errori di codifica del database. Le analisi dei dati sono state condotte retrospettivamente e presentano bias di selezione. In particolare, in tutti gli studi sopra riportati, i due gruppi di trattamento presentano differenze significative in termini di rischio di recidiva di malattia e mortalità (in base al TNM), con percentuali di rischio più elevate nel gruppo sottoposto a tiroidectomia totale.

Voglio porre l'attenzione sulla frase evidenziata in giallo. Coloro che subiscono una tiroidectomia totale, hanno un rischio maggiore di recidive e morte! A parte il non capire come possa recidivare un cancro alla tiroide se questa è stata asportata completamente, ma perché questo rischio è più elevato in chi toglie tutta la tiroide?
Mistero!
Occorre dire che quando si parla di tiroidectomia completa questa, di fatto, non è sempre completa e ciò risiede in problemi chirurgici.
Dietro ai due lobi tiroidei transita il ramo ricorrente del nervo laringeo, quello che permette la fonazione. Una lesione di questo nervo porta alla paralisi, temporanea o definitiva, della corda vocale o di entrambe le corde vocali, evenienza quest'ultima, di seria gravità.
Per scongiurare questo rischio e per non essere trascinati in questioni medico-legali, diversi chirurghi lasciano in sede un frammento di tiroide proprio in sede del nervo laringeo ricorrente. Questo frammento può essere sede della recidiva carcinomatosa.

Oggi c'è la tendenza ad effettuare sempre la tiroidectomia completa, basandosi sul presupposto che se il tumore è venuto da una parte, c'è il rischio che venga anche dall'altra. Asportando tutta la ghiandola si crede di poter limitare quasi a zero questo rischio.
Non è insensata questa supposizione, specialmente se il conflitto biologico che ha avviato il processo non si è concluso o le condizioni che hanno portato alla conflittualità non sono state eliminate o cambiate. È verosimile pensare che se la persona vive una vita schifosa fondata sulla paura di non farcela e sul dover andare sempre più velocemente e di corsa, è abbastanza probabile che anche dopo una tiroidectomia parziale possa sviluppare un nuovo tumore nella parte restante della tiroide. Anzi, se la persona continua a vivere una vita all'estremo stress e richiesta di velocità, la piccola parte restante della tiroide deve fare un lavoro quadruplo per dare benzina al nostro malcapitato, con l'assai probabile formazione di un tumore anche più grosso e indifferenziato (vedi Maligno vs Benigno).
Quello che mi preme sottolineare è il fatto che l'asportazione di tutta la ghiandola a scopo scaramantico, non fa altro che consolidare un concetto molto semplice: la medicina non ha ancora capito nulla del cancro e delle modalità con cui compare nella vita delle persone.
Procede per supposizioni, per fretta, per allarme, per probabilità, per statistiche, ma si rifiuta categoricamente di considerare altri piani di interesse, come il vissuto personale, l'emozione alla base del fenomeno patologico, il contesto sociale malatissimo in cui è immersa la persona.
Fondamentalmente la medicina moderna procede spinta dalla PAURA; quella stessa paura che attiva surreni e tiroide!

Non voglio schierarmi acriticamente contro la pratica chirurgica della tiroidectomia. Se il sentito della persona è di non volere "quell'affare lì" è legittimo e da accogliere il suo volere la rimozione chirurgica. Quello che forse potrebbe aiutarla, è farle comprendere, con garbo e delicatezza, che la sua tiroide non si è alterata senza motivi e che una analisi del proprio vissuto e della propria vita, potrebbe portare a delle modifiche che contribuiscano a fermare il procedimento biologico e ridare alla persona una vita più serena e biologica.

Grazie dell'attenzione.