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Protesi d'anca infetta secondo le 5LB

Oggi abbiamo operato un signore di 74 anni per la rimozione di uno spaziatore femorale, impiantato alcuni mesi fa, in sostituzione di una precedente protesi d'anca che si era "infettata" e che dava sintomi cronici di dolore, febbricola, fistolizzazione in sede della ferita chirurgica e fuoriuscita di liquido siero-purulento ad elevato contenuto di batteri. È una evenienza non frequente, ma fastidiosa.

Cos'è una protesi d'anca?

Una protesi d'anca è un presidio impiantabile a dimora che ha la finalità di sostituire definitivamente l'articolazione coxo-femorale, colpita da displasia, artrosi o necrosi della testa femorale. Si compone di due parti principali: il cotile o acetabolo sul versante pelvico e lo stelo sul versante femorale.
I materiali che compongono le protesi moderne sono principalmente leghe metalliche, con inclusioni di ceramiche o di materiali plastici come polietilene. La maggior parte delle protesi sono ricoperte di sostanze (idrossiapatite, componente della dentina dentaria) che dovrebbero favorire l'integrazione ossea.
Solitamente hanno superfici intrecciate e molto rugose fatte appositamente per consentire all'osso di integrarsi nella protesi e contribuire alla sua solidità e immobilità.
Le tecniche chirurgiche impiegate per l'impianto protesico si sono sviluppate nel corso dei decenni ed oggi si può impiantare una protesi con un accesso molto piccolo, esteticamente pressoché ininfluente e con una invasione muscolare molto limitata.
Per poterla impiantare occorre incidere la cute, incidere il tessuto grasso sottocutaneo [3], incidere la fascia muscolare [4], incidere e asportare parzialmente la capsula articolare [5], incidere il periostio [6], sezionare, asportare la cartilagine [7] e lavorare l'osso pelvico e femorale [8], innestare le componenti e batterle violentemente per incastrarle al loro posto.
Non è una aggressione di poco conto e ci torneremo sopra quando tratterò delle ragioni della infezione.
Non va poi dimenticata un'altra questione che io credo preminente: l'esclusione forzata del cervello durante l'esecuzione dell'intervento. Questa avviene per l'impiego dell'anestesia, sia essa loco-regionale (anestesia spinale) che generale.

E cos'è uno spaziatore?

Uno spaziatore d'anca è un altro presidio impiantabile a dimora e temporaneo, che viene impiantato al posto di una protesi d'anca infetta, in funzione di consentire all'osso di "guarire" per poi poter in seguito impiantare la protesi definitiva.
La sua funzione non è solo questa, ma anche di mantenere le distanze adeguate. Se non si mettesse lo spaziatore, l'osso si riempirebbe di materiale fibroso, ma i muscoli si accorcerebbero impedendo il successivo intervento di sostituzione, con accorciamento molto evidente e invalidante dell'arto.
È costituito di cemento acrilico con una anima di metallo che ne conferisce la solidità e può essere di diverse misure a seconda delle caratteristiche morfologiche della specifica anca della specifica persona.
Ne esistono di antibiotati per favorire l'uccisione dei microbi presenti nell'osso.

Quando e perché vengono impiantati?

La protesi d'anca viene impiantata quando sia presente una importante sintomatologia dolorosa all'articolazione coxo-femorale, in presenza di immagini radiologiche che mostrino la presenza di:

• displasia: condizione per la quale lo sviluppo dell'articolazione ha subito delle alterazioni per cui la testa del femore si trova in posizione diversa da quella normale e l'acetabolo ha una conformazione non in grado di accogliere la testa femorale.
  
  Fai il paragone con l'anca controlaterale
  
• necrosi: condizione per la quale alcune aree della testa del femore si necrotizzano e si afflosciano determinando la perdita della struttura spongiosa e il supporto alla cartilagine articolare.
  
  Fai il paragone con l'anca controlaterale
  
• artrite/artrosi: condizione per la quale uno stato infiammatorio acuto o cronico determina una alterazione delle cartilagini articolari ed una riduzione dello spazio articolare, con formazione di osteofiti.
  

La sintomatologia varia molto da persona a persona ed è una sintomatologia periodica. Solitamente l'ortopedico prescrive esami radiologici di vario genere, come RNM e TC prima di indicare l'intervento di sostituzione totale dell'anca.

Perché si infetta?

Le ragioni addotte dalla Medicina Ufficiale si riducono a quelle che vedono nella contaminazione chirurgica l'unico possibile ingresso di microorganismi patogeni. Questa ragione è così radicata, da imporre una serie di procedure preventive al limite della paranoia. Colonna portante di queste procedure è il garantire una adeguata asepsi, ovvero la limitazione massima possibile delle condizioni favorenti la contaminazione. Non devono essere presenti, al momento dell'intervento, eventi infettivi a carico della persona, anche situate in strutture distanti dall'anca da operare.
L'igiene della persona deve essere la massima possibile e a fini antisettici, viene solitamente prescritta una profilassi antibiotica poco prima dell'intervento.
La preparazione del campo chirurgico deve rigorosamente evitare la contaminazione, per cui viene disinfettato l'intero arto da operare, od anche entrambi gli arti inferiori, delimitando l'area chirurgica con telerie e presidi che evitino il più possibile la contaminazione microbica. Gli operatori stessi sono vincolati ad un comportamento ed un vestiario che limiti al massimo la possibilità di contaminazione, come si può vedere dall'immagine sottostante.

Ciò che rimane incredibilmente inspiegabile è che solo una piccola percentuale di interventi protesici va incontro ad una complicanza infettiva (2%), eppure gli operatori sono sempre quelli, che usano gli stessi strumenti, che applicano procedure standard in ogni intervento. Insomma le ragioni sono così sfuggenti che ormai si è stabilito che le eventuali complicanze sono ritenute quasi sempre dovute a problemi misconosciuti delle persone operate.

Le infezioni sono classificate in:

• Infezioni precoci (early infections) con tempo di insorgenza da <4-6 settimane a 3 mesi. Si ritiene che vengano acquisite durante l'intervento per dispersione di materiale microbico sul campo operatorio. Più raramente possono essere collegabili ad altri focolai infettivi già presenti e non eradicati prima dell'intervento. Sono più spesso causate da microrganismi ad alta patogenicità (s. aureus, bacilli gram negativi).
• Infezioni ritardate (late infections) con tempo d'insorgenza tra 3 e 24 mesi dal posizionamento dell'artroprotesi. Sono considerate da acquisizione esogena. La causa è la dispersione di materiale microbico sul campo operatorio. Poiché si presuppone che in tali infezioni il biofilm sia ormai ben strutturato, la strada terapeutica più condivisa è rappresentata da un approccio combinato medico-chirurgico che prevede la rimozione dell'artroprotesi con posizionamento di cemento spaziatore e riposizionamento dell'artroprotesi una volta accertata l'eradicazione dell'infezione.
• Infezioni tardive (delayed infections) (>24 mesi) sono considerate a patogenesi ematogena, da siti di infezione remoti.

I fattori di rischio sono:
Fattori generali di rischio

• tipo di intervento (reimpianto)
• patologie concomitanti (psoriasi, diabete, artrite reumatoide)
• malnutrizione
• fumo
• situazione immunitaria
• trattamento con corticosteroidi
• infezioni cutanee
• età
• obesità

Fattori locali di rischio

• focolai settici dentari, cutanei, urinari, respiratori...
• vasculopatie periferiche
• pregressi interventi nella stessa sede
• pregresse infiltrazioni articolari nella stessa sede
• fragilità cutanea

Fattori specifici di rischio

• durata dell'intervento
• numero di persone presenti in sala operatoria
• esperienza dell'operatore
• infezioni in sedi non articolari

Secondo le 5 Leggi Biologiche?

Ma come si intravvedono le 5 Leggi Biologiche in queste infezioni?
L'infezione è realmente tale?
I microbi rinvenuti sono la causa o l'effetto?
Combatterli fa davvero bene?
Le 5LB possono spiegare il 2% delle complicanze infettive della chirurgia protesi dell'anca?
Andiamo per gradi.

Per prima cosa bisogna capire le ragioni biologiche in base alle quali l'osso e le altre parti dell'articolazione, vengono alterati.
Le immagini che seguono, sono tratte dal seguente sito: https://www.slideshare.net/apoorvjain33/surgical-approaches-to-hip-joint

Derma o corium della pelle

Funzione: protettrice, rappresenta la seconda linea di difesa contro i traumatismi. Il suo spessore va dalle 20 alle 30 maggiore della epidermide. L'altra sua funzione è quella di nutrire l'epidermide, dato che questo strato è scarsa di capillari sanguigni, per cui dipende dalla irrigazione ematica del derma. Funzione termoregolatrice. Il sudore inizia dalle ghiandole sudoripare contenute in esso.
L'alta concentrazione di fibre di collagene ed elastiche (collagene ed elastina) offre elasticità a tutta la pelle. Ha anche una funzione sensitiva, dato che in questo strato si trovano le strutture nervose incaricate di percepire: pressione, calore, freddo, solletico, dolore, morbidezza.

• Sentito emotivo della attivazione: attacco all'integrità.
• Fase Attiva: ispessimento, inscurimento di color vinaceo (melanoma)
• PclA: infiammazione del tessuto compatto, dolore, calore, degradazione, necrosi caseosa da microbi
• Normotonia: cicatrice.

A parte l'incisione con il bisturi, che rappresenta comunque una aggressione e minaccia all'integrità, il derma della ferita chirurgica viene sottoposto a pressioni (divaricatori, spatole, leve), trazioni, abrasioni e colpi (sutura) per tutta la durata dell'intervento (che può andare dai 45 minuti ad alcune ore). Questo può essere causa delle infezioni superficiali.

Fascia muscolare

Funzione: Struttura membranosa molto resistente che si estende su tutto il corpo umano come una rete tridimensionale avvolgendo i muscoli e separandoli dai muscoli vicini, fornendogli supporto, isolamento, forma, protezione, evitando che si rompano e favorendo la loro motilità. Si suddivide in: fascia superficiale, fascia profonda e fascia di inserzione.
Questo sistema di fasce ha una straordinaria capacità di scorrevolezza e dislocamento, rendendo possibili ogni tipo di movimento.

• Sentito emotivo dell'attivazione: attacco all'integrità o pericolo per l'integrità.
• Fase Attiva: ingrossamento delle fasce.
• Fase Pcl: smantellamento del tessuto eccedente con l'azione di funghi e batteri (fascite). Possono determinare infezioni superficiali.

Per poter giungere all'articolazione, è necessario sezionare la fascia per un tratto più o meno lungo, in base al tipo di accesso. Per mantenere divaricata la fascia lata, viene applicato un divaricatore autostatico che esprime una grandissima compressione e trazione su questa struttura, aumentando l'intensità dell'aggressione. Se non viene applicato il divaricatore, è comunque necessario applicare delle leve che espongono l'articolazione, le quali esercitano trazioni e pressioni anche superiori.
Con conflitto concomitante del profugo (sindrome): edema intenso, secrezione aumentata.

Tessuto grasso o adiposo

A parte il grasso sottocutaneo, che ha funzioni di immagazzinare energia, una parte di esso assume la funzione di attutimento dei colpi, mentre il grasso periarticolare ha la chiara funzione di protezione dell'articolazione stessa.

• Sentito emotivo della Attivazione: non sentirsi strutturalmente adatti. In questo caso il grasso periarticolare potrebbe essere attivato per aumentare il fattore protettivo e dopo l'aggressione chirurgica, che prevede l'asportazione di parte di questo grasso, l'innesco di questo fenomeno è prevedibile e probabile.
• Fase Attiva: iperplasia di questo tessuto, per migliorare la protezione.
• Face Pcl: inizia lo smantellamento del tessuto grasso protettivo eccedente, ad opera dei batteri. Questo può generare le complicanze infettive superficiali extra-articolari, la formazione di sacche di colliquazione e la possibile formazione delle fistole secernenti.

Con conflitto concomitante del profugo (sindrome): edema intenso, secrezione aumentata.

Capsula articolare e sinoviale

Le funzioni di queste due strutture sono quelle di, rispettivamente, proteggere l'articolazione e lubrificare l'articolazione. Sono costituite da tessuti mesodermici.

• Sentito emotivo della Attivazione: minaccia all'integrità dell'articolazione. Attacco alla struttura. Questo è determinato dalla patologia che porta all'intervento protesico, ma in seguito può essere proprio l'aggressione chirurgica ad innescare nuovamente l'attivazione a fini protettivi.
• Fase Attiva: iperplasia ed iperfunzione di questo tessuto, per migliorare la protezione e la lubrificazione.
• Face Pcl: inizia lo smantellamento del tessuto protettivo eccedente, ad opera dei batteri. Questo può generare le complicanze infettive superficiali extra-articolari, la formazione di grande quantità di liquido (in funzione di evitare aderenze, far affluire sostanze riparatrici e mantenere le distanze tra le varie strutture) e la possibile formazione delle fistole secernenti.

Nella mia trentennale esperienza ho potuto notare che nel momento in cui il chirurgo incide la capsula articolare, questa appare molto ispessita e molto fibrosa e per poterla afferrare ed asportare occorrono strumenti molto robusti e dentati. L'incisione con l'elettrobisturi è spesso assai difficoltosa. Anche la membrana sinoviale appare spesso arrossata, ipertrofica ed edematosa.
Con conflitto concomitante del profugo (sindrome): edema intenso, secrezione aumentata.

Articolazione

Rende possibile la deambulazione, la flessione, la adduzione (divaricare) e l'adduzione (stringere le cosce); senza essa il movimento e l'accoppiamento sessuale sarebbero impossibili. È una articolazione mobile o "diartrosi", composta da acetabolo (versante del bacino) e testa femorale. Al centro della articolazione è presente un legamento detto rotondo. Acetabolo e testa femorale si contattano attraverso la cartilagine coxo-femorale.
Da un punto di vista funzionale, l'anca è l'articolazione che sopporta il maggior peso (il carico, il sostegno, la sopportazione, il tenere la posizione), consente di elevarsi da una posizione china a quella eretta (il valore di se, lo stare ritti davanti a persone e situazioni) e permette o rifiuta l'approccio sessuale, esponendo i genitali (accolgo o rifiuto il/la partner)

• Sentito emotivo della Attivazione: sentirsi incapaci alle funzioni di cui sopra, non essere abili al movimento o alla flessibilità.

Cartilagine

Tessuto di origine mesodermica, permette il movimento dell'articolazione coxo-femorale, protegge gli apici delle ossa dalla degenerazione naturale e dallo sfregamento che avviene uno contro l'altro, ammortizza i colpi dati dal camminare e dal saltare e agisce come supporto di fronte ad eventuali colpi. È un tessuto di tipo connettivale, di supporto, scivoloso, solido ed elastico, specializzato, sprovvisto di nervi, vasi sanguigni e vasi linfatici.

• Sentito emotivo della Attivazione: sentirsi invalidi nella motilità, non essere capaci a muoversi.
• Fase Attiva: necrosi del tessuto cartilagineo, buchi nel tessuto cartilagineo, “come in un formaggio svizzero”.
• Fase Pcl: iperplasia del tessuto cartilagineo, ipercondrosi

Nella totalità degli interventi di artroprotesi d'anca, la condizione delle cartilagini è disastrosa. Hanno subito così tante attivazioni e rimaneggiamenti che lo strato cartilagineo è pressoché scomparso, sostituito da tessuto fibroso di grande durezza. Nel momento della alesatura (ovvero regolarizzazione della superficie articolare) le frese taglienti impiegate per la rimozione dello strato fibroso, incontrano grandi difficoltà nell'eseguire l'azione abrasiva. Il chirurgo è costretto ad applicare grandi pressioni e ripetuti tentativi per rimuovere la "lastra" di tessuto. È talora richiesto l'uso di scalpelli e martello per rendere la superficie lavorabile. Talora il motore del trapano si blocca per l'intensissimo sforzo.
Data la pressoché totale asportazione della cartilagine articolare, è improbabile che questa possa essere l'origine di una infezione post-chirurgica.

Periostio

Sensibilità Interna (Ipersensibilità in Fase Attiva, Iposensibilità in Fase Pcl).

Funzione: membrana che ricopre le ossa e contiene vasi sanguigni e nervi che nutrono e danno sensibilità all'osso.

• Sentito emotivo dell'attivazione: rottura del contatto (separazione) brutale con dolore. Per non voler separarsi o per volersi separare. In questo caso il periostio viene inciso nel momento della resezione chirurgica con sega (oscillante e/o reciproca).
• Fase Attiva: ipersensibilità, dolori acuti e come corrente..
• PclA: insensibilità.
• Senso biologico: la separazione brutale dall'azione chirurgica, percepita con intensità a causa del dolore acuto, riguarda la zona del periostio sottoposta all'azione chirurgica.

Ossa

Le funzioni delle ossa dell'anca sono:

• Meccanica: sostegno degli organi e tessuti molli; movimento del corpo in unione coi muscoli che si fissano alle ossa.
• Metabolica: immagazzinamento di minerali e fattori di crescita; immagazzinamento di energia; equilibrio acido-base; detossificazione dell'organismo immagazzinando metalli pesanti, prelevandoli dal sangue, riducendo i loro effetti sui tessuti; controllano il metabolismo del fosfato e regolano il glucosio nel sangue e la disposizione del grasso attraverso la liberazione di ormone osteocalcina.

Come detto in precedenza, le ragioni biologiche dell'anca sono molto importanti ed i sentiti emotivi che possono coinvolgerla sono altrettanto importanti.

• Sentito emotivo della Attivazione: non essere sufficientemente forte. Inadeguatezza alle funzioni dell'anca. Non riuscire a reggere il carico, non riuscire a sopportare una situazione, non riuscire a mantenere la posizione (dover cedere), non riuscire a risollevarsi, non riuscire ad accogliere il partner o ad allontanarlo, ecc.

Nella sostituzione dell'articolazione coxo-femorale, avviene una importante perdita di tessuto osseo. Tutta la testa femorale e parte del collo, una sottile parte dell'osso acetabolare, la componente spongiosa della parte prossimale del femore e l'asportazione di parte della componente midollare del femore.
Le condizioni dell'osso sono così compromesse che, talvolta, gli strumenti impiegati per la resezione hanno enormi difficoltà ad agire. Sega, martello, scalpelli, frese elicoidali, frese di Muller sono i tipici strumenti impiegati per l'asportazione dei capi articolari.
Questa asportazione non è naturale, come avviene invece nella fase attiva del programma SBS a carico della ossa, ed impone un rapido ripristino del tessuto venuto a mancare. Sappiamo che in fase di riparazione la presenza dei batteri determina infiammazione e apporto di sostanze di supporto. La presenza di batteri è però vista come una complicanza e motivo di allarme e azione terapeutica, che poi si circoscrive all'uso di antibiotici (che uccidono coloro che stanno lavorando per l'organismo - vedi Quarta Legge).
L'uso degli antibiotici non fa altro che dilungare ed eventualmente cronicizzare la condizione di cui tratta questo articolo, ovvero l'infezione della protesi. Questo è suffragato dalla persistenza dell'infezione e dall'inazione dei farmaci impiegati di volta in volta.

Considerazioni biologiche

Il principio naturale da non dimenticare mai è che qualsiasi sia la tecnica impiegata, qualsiasi sia il tempo richiesto per fare l'intervento, qualsiasi siano gli strumenti con cui viene eseguito l'intervento, la sostituzione dell'articolazione dell'anca è un evento del tutto innaturale e biologicamente insensato.
Attenzione! Ho detto insensato, non ho detto inutile!
Non solo si viola l'integrità del corpo umano, ma per farlo si applicano altre procedure altrettanto innaturali e mi riferisco all'anestesia. Inoltre, la persona va incontro ad altri traumi e ne faccio un breve elenco:

• preospedalizzazione, esami del sangue, radiologia, ecc.
• ingresso in sala operatoria (paura, angoscia)
• preparazione prechirurgica (denudamento, reperimento di grossa via venosa, inserimento di catetere vescicale)
• induzione dell'anestesia (spinale o generale)
• aggressione farmacologica
• perdita di sangue e di temperatura
• dolore post-operatorio (ora molto mitigato dai moderni analgesici)
• non-autosufficienza temporanea
• fisioterapia post-chirurgica

Tutte queste evenienze sono più o meno tollerate e gestite dalla stragrande maggioranza delle persone e non è mia intenzione dissuadere costoro dal sottoporsi all'intervento proposto dal chirurgo. Chi ha dolore intenso all'anca, o chi ha dolore più mite ma di lunga durata, chi ha limitazioni funzionali più o meno invalidanti, trova nella sostituzione dell'anca un sicuro giovamento, ma il 2% dei casi operati va incontro a quella che si definisce "complicanza infettiva", che lo pone dinnanzi ad un percorso lungo, dove sono spesso necessari altri interventi...ed altrettante violazioni.

Voglio porre l'accento sull'anestesia.
Temuta fin dai primordi ed ancora oggi una delle procedure mediche più rischiose, l'anestesia ha un sicuro effetto sulla persona: deconnettere, interamente o in parte, il cervello dalla struttura corporea e viceversa.
Sappiamo che il controllore supremo della nostra vita e del nostro corpo è il cervello. Riceve impulsi dalla periferia e invia impulsi ad essa in funzione di mantenere l'organismo in equilibrio interno ed esterno, nel contesto del tempo, dello spazio e del vissuto, attimo per attimo.
L'anestesia è biologicamente insensata ed anche qui voglio porre l'accento sul fatto che è insensata, ma non inutile.
Deconnettere due parti di un uno, può comportare delle disarmonie e dei disequilibri di cui sappiamo pochissimo, sia nel breve che nel lungo termine. Sappiamo che l'anestesia ha un effetto principalmente sulla corteccia cerebrale, ma la restante parte del cervello non è immune dalla sua azione. L'assenza di stimoli provenienti dall'arto anestetizzato, non sappiamo cosa possa comportare per l'area corticale deputata alla gestione di quella specifica parte di corpo e non sappiamo quali misure speciali organizzi il corpo per supplire a questa assenza di comunicazione. Queste misure possono avere conseguenze nel breve periodo, ma non possiamo escludere che a lunga distanza si verifichi qualcosa.
Immaginiamo quale effetto possa avere per l'organismo perdere momentaneamente il controllo di un'area corporea, per poi riottenerlo quando quest'area è ampiamente sovvertita e manipolata. Possiamo scientificamente escludere che l'organismo tutto si adoperi per riportare tutto come era? E se lo fa, sappiamo come lo farà?
Potrebbe rigettare l'innesto, oppure potrebbe integrarlo, ma attualmente non sappiamo per certo cosa farà. Ciò a cui ci affidiamo sono dati statistici, previsioni statistiche a cui sfugge un 2% che è poi appannaggio di qualcosa che non è andato bene a parità di tecnica, accuratezza e logica.

Non dobbiamo nemmeno trascurare la cronologia dell'intervento in riferimento alla curva bifasica. Eseguire l'intervento nella fase Pcl A, non è come eseguirlo nella fase Pcl B.
Sappiamo che la fase essudativa è nella fase A, dove c'è più movimento di liquidi, più infiammazione, più sangue, più edema e più attività batterica. Andare a "manipolare" le strutture di cui sopra in questa fase potrebbe essere il terreno ideale per lo sviluppo della complicanza infettiva. Se diamo gli antibiotici proprio ora, ridurremo fortemente la benefica azione dei microbi e di tutto il fenomeno infiammatorio; la persona sembra stare molto meglio, ma il processo tenderà a riprendere non appena cede l'aggressione farmacologica. Voglio ricordare che il programma SBS una volta cominciato, deve e vuole arrivare in fondo; se non lo può fare per l'azione farmacologica, lo farà quando ci saranno le condizioni idonee, ma sempre lo farà.
Se invece facciamo l'intervento nella fase Pcl B, il fenomeno essudativo è concluso e i fenomeni cicatriziali e di consolidamento sono in piena azione. L'osso lavora molto, si solidifica, si integra e la protesi potrebbe incontrare la miglior condizione per dare meno fastidio possibile. Anche i tessuti periferici sono nella loro fase di fibrogenesi e orientati alla stabilizzazione.
Ripeto: questa è solo una ipotesi che richiede verifiche, studi e valutazioni da parte di personale medico dalle ampie vedute e dalla volontà sincera di operare per il meglio della persona.